食事で治療と生活を支える　栄養サポートチーム(NST)の専門性

食事や栄養は、私たちの生命を維持するうえで無くてはならないものです。闘病中の患者さんにとって、栄養状態を良好に保つことは、回復の促進、合併症予防、体力維持のために大きな役割を果たします。また食事は、人間の生活の楽しみでもあります。治療中でも「おいしい」と感じながら食べることは、患者さんの生活の質を高めるうえで重要です(1)。

近年、患者さんの高齢化や生活習慣病の増加に伴い、栄養管理の専門的な介入が必要とされるようになりました(2)。2010年には栄養サポートチーム加算が新設され、栄養サポートチーム(以下NST)の普及や効果が、医療の一端を担うものとして認められています(3)。さらに2020年(令和2年)の診療報酬改定では、回復期以降だけではなく集中治療室のような超急性期医療の提供現場にも早期栄養介入管理加算が新設され、より栄養サポートの拡充を示すものとなりました。

「食」に関するチームアプローチは、患者さんの回復を促進するだけではなく、一人ひとりの生活に寄り添った支援を可能にすることが期待されます。

NSTの専門性

NSTとは？

NSTとは、Nutrition Support Teamの略です。多職種が協働して患者さんの栄養管理を実施し、「食」を支援するチームのことを指します。対象は、栄養状態が悪い、もしくは悪化のリスクがある患者さんです。具体的には、経口摂取ができない、何らかの原因で食欲低下がある、栄養過多がある、などの状態を指します。

NSTの目的は、適切な栄養管理により患者さんの全身状態の改善と治癒の促進、合併症予防をすることです。それに加えて、患者さんの生活に合った食生活の支援も行います。結果として在院日数が短縮し、患者さんのADLやQOLの維持・向上、病院のコスト削減にも繋がります。

NST普及の背景

NSTのはじまりはアメリカです。1968年にS. T. Durickが中心静脈栄養(Total Parenteral Nuturition、以下、TPN)を開発したことにより、これまで経口摂取が難しく、栄養障害をきたしていた多くの患者さんを救いました。TPNの普及に伴い、医師をサポートするコメディカルスタッフの需要が高まりました。栄養管理や輸液管理などをそれぞれの専門職種が担当し、チームとして連携するようになったことで、現在のNSTへ発展してきました(4)。

日本でNSTが普及し始めたのは1998年。アメリカではTPNを主としてNSTが発展していったのとは異なり、日本の栄養管理は、静脈・経腸・経口すべてを一貫していることが特徴です。栄養障害のある患者さんだけでなく、潜在的にリスクを持っている患者さんまでをも見落とさない点が、日本独自のポイントとなっています(4)。

活動内容

NSTの活動は、まず入院診療計画書の作成時に、患者さん全員の栄養状態をスクリーニングし、介入の必要がある人をピックアップすることから始まります。介入の必要があると判断された場合には栄養管理計画書を作成します。

次に行うのが患者さんの栄養状況の評価、食事内容や点滴・経管栄養の検討(栄養アセスメント)。その後に、NSTによる本格的な介入が開始されます。定期的に多職種カンファレンスを開き、治療期と患者さんの状態に合わせた栄養プラニングと評価をチームで行っていきます。 

また入院時は問題がなくても、治療の過程で栄養状態の悪化が見られた場合は、NSTに依頼することができます。

NSTメンバーとその役割

NSTは医学的な栄養管理だけでなく、「食」の支援という観点から、さまざまな職種の参加が必要不可欠です。以下、チームを構成する職種をご紹介します(5,6)。

診療報酬で定められている職種

• 食事のエキスパート
  食に関して最も専門性の高い職種として、チームから積極的に意見を求められる存在です。患者さんに専従するケースが多く、ベッドサイドに出向いて直接患者さんを見て、話を聞きます。目の前の患者さんの情報を五感を通じて得ることによって、カルテ以上の情報を得られ、より個別性に応じた対応ができます。
• 栄養状態の評価
  患者さんごとに必要な栄養を算出し、具体的な栄養摂取量の過不足や栄養状態を評価します。
• 栄養補給方法を計画
  患者さん個々人に合った栄養摂取方法を提案し、プランを立案します。
• 患者さんに合った食事形態の提案
  患者さんに栄養相談を実施します。食事のメニューや栄養補助食品、食事形態(きざみ・とろみ・普通)の提案することで、患者さんの嗜好や日々の体調に合った食事に近づけます。

看護師

• 情報の把握・日々の栄養管理
  食事量や嚥下状態、食欲、血液データや体重などのあらゆる患者情報を、総合的に把握しているのが看護師です。患者さんと相談しながら、症状や嗜好に合わせた食事ができるよう支援していきます。中心静脈栄養や経管栄養が必要な患者さんに対しては、適切な管理を日々行っていきます。
• 心理的サポート
  治療期にある患者さんが治療を継続・完遂できるかどうかは、体力維持と気持ちのコントロールが大きな鍵を握っていると言われています(1)。「食」に対する意欲を維持できるように、患者さんの心理面にも留意して関わることが必要です。
• チームの調整役
  看護師は、療養生活を送る患者さんにとって最も身近な存在です。患者さんから得た多くの情報をチームで共有することで、総合的な評価につながります。看護師は日頃から患者さんの心身の状態を把握し、必要時に適切な専門職に繋ぐ役割です。また、チーム内での多職種間のやり取りが上手くいくように、常に全体を見て調整役を担います。

• 処方内容の評価
  輸液内容や経腸栄養療法に関する処方の妥当性を評価、提案、支援します。栄養剤と医薬品・食品との相互作用がないかどうかを確認するのがポイントです。その他、医薬品の経管投与に関する情報提供やリスク回避に関する助言も行います。
• 栄養製剤の選択
  病態に応じて、患者さんにとって最も適切と考えられる栄養製剤を提案します。静脈栄養輸液を使用する場合は、薬剤師が特別な無菌調製を行います。
• 患者・家族への情報提供
  静脈・経腸栄養剤に関する情報を、薬剤師の視点で患者や家族に提供します。在宅栄養療法の場合は、指導や支援にも携わります。

• 患者さんの病態を把握し、医学的な治療方針を決め、治療に必要な指示を出します。また、病状に応じて、医学的な栄養管理も行います。医師はNSTにおいて、チームの中心となって統括する役割です。

その他参画可能な職種

• 咀嚼などの機能に関する問題や、口腔内の清浄度を確認し、う蝕や歯槽膿漏などの歯科治療や口腔ケアを行います。

• 患者さんがもつ治療方針や療養上の悩みについて相談に乗り、意思決定を支える立場です。必要時はセカンドオピニオンの提案なども行います。また相談相手は家族も入り、活用できる制度を紹介したり、在宅療養に関する支援もします。

• 嚥下機能を評価し、嚥下訓練や食事形態(普通食・きざみ食・とろみ食など)を提案、安全に食べられるように指導を行います。また、摂食嚥下機能に関する専門的な評価と情報を、医師や看護師などに提供します。

• 「食べる」という行為がうまくいくように、食べるときの姿勢の調整、箸や食具の選択や指導、自助具の制作などを行います。在宅で食事をすることを最終目標として、献立の立案や食事準備の方法、環境調整などができるように練習もしていきます。

• 患者さんの病状に応じて身体を動かし、体力をつけることによって栄養吸収の向上を図ります。食事や嚥下が滞りなく進むように、適切な姿勢を評価し指導を行います。

• 口腔内の衛生状態を観察・評価して、専門的な口腔衛生を行います。口腔機能が低下している患者さんに関しては、処理しやすい一口量や食べ物の固さをアドバイスしたり、噛み方などを指導していきます。

• 「食べられない」ことに関して抑うつや気持ちの問題が生じる患者さんは多いです。患者さんやその家族の話を聴き、心理的な援助を行います。他職種とも患者さんの心理状態の情報を共有し、必要であれば医師につなぐ役割もあります。

管理栄養士を病棟に配置するメリット

管理栄養士を病棟配置することは、患者さん一人ひとりに対する適切な栄養管理を可能にし、その効果は顕著です。管理栄養士がいることで患者さんの負担を軽減し、提供する医療の質を高めるだけでなく、病院の経営にも好循環をもたらすことがわかっています(5)。

合併症の予防

管理栄養士の介入により低栄養患者が減るため、低栄養患者が引き起こしやすい肺炎や尿路感染の発症率が下がります。患者さんのより良好な栄養状態を確保することは、褥瘡・フレイル予防、在院日数の短縮にもつながります。また、リハビリチームと連携をすれば、エネルギー代謝の促進ができるため、患者さんの回復や退院後の身体づくりを早められる可能性もあります。

質の高い食の支援

治療を円滑に進めるための栄養管理だけではなく、食事をより楽しく・おいしく感じてもらうための介入が可能になります。日々変化する患者さんの体調や多種多様な希望に沿いながら、適切な栄養摂取を実現しやすくなります(1)。

コストの削減

合併症を予防できることにより、抗菌薬などの薬剤の使用が減少します。また、経腸栄養や経口摂取が増えるため輸液使用量も減ります。患者さんの経過が良ければ在院日数も短縮されるため、コストの削減につながります。

チームで共有したいポイント

多職種が連携して機能するためには、各専門職が必要な情報を共有していることが重要です。

摂食行動を妨げている因子を評価する

嚥下機能

• 治療の進行に伴い、患者さんに何らかの痛みが生じることがあります。口腔内に炎症がある場合は「噛む」「飲み込む」が難しくなりますし、胃痛や腹痛がある患者さんは食事量や消化吸収量の低下が起こります。疼痛がある場合は、医師、看護師、薬剤師、緩和ケアチームなどが協働して疼痛コントロールをする必要があるでしょう。また、作業療法士や理学療法士、言語聴覚士は、リハビリテーションの側面から、疼痛緩和や摂食行動の促進を図ります。

• 食欲不振や吐き気、下痢・便秘などの消化器症状があると、患者さんの食事量や食事に対する満足度が下がります。この場合は、消化器科の医師、看護師が不快症状の緩和を優先に評価・介入していきます。

• 呼吸機能に障害のある患者さんは、栄養障害を認められる場合が多いと言われています(⑦)。なぜなら、呼吸によるエネルギー消費量が増大するにも関わらず、呼吸困難や疲労感から食事の摂取量が減るからです。呼吸機能に問題のある患者さんは、症状に応じて呼吸療法チームやリハビリテーションチームと協働することで、NSTの介入をより効果的にします。

• 絶飲食や放射線治療の影響で唾液分泌が低下すると、口腔内の自浄作用が低下し、口腔内を清潔に保つことが難しくなります。また、う蝕や歯周病があると口の中の細菌が増殖し、誤嚥性肺炎のリスクが上がります。口腔内の清潔を保つためには、看護師・歯科衛生士による日々の観察・指導が重要です。口腔内に問題がある場合は歯科医師につなぎ、治療をしていきます。

• 患者さんが心理社会的に問題を抱えていると、食欲不振や食事の満足度の低下などを引き起こします。患者さんの心理状態は治療に対する意欲にもつながるため、細やかなケアが必要です。看護師が日々の患者さんの状況を把握し、必要に応じて精神科医師、リエゾンチーム、臨床心理士、医療ソーシャルワーカー、作業療法士などにつないでいきます。

患者さんを多面的に捉える

治療患者としてー栄養状態の維持ー
治療期にある患者さんの目標は、治療が円滑に進むように栄養状態を良好に保つことです。そのためには、体重や血液データ、食事量などから栄養・食事状況を把握して、栄養を確保することが重要視されます。治療に打ち勝つための栄養状態を維持するためには、なるべく経口摂取が進むと理想的です。ただし、悪心・嘔吐、口内炎など食事を妨げる苦痛症状があれば、苦痛の軽減に努めます。

生活者としてー「おいしい」食事の実現を目指すー

誰にとっても食事は生活の一部であり、生きるうえでの楽しみでもあります。患者さんは、一歩病院の外に出れば、それぞれの生活が待っています。体調を維持するための栄養を確保することはもちろん重要ですが、患者さんのライフスタイルや価値観を尊重しながら、「食」の喜びを感じられる支援を行うことも大切です(1)。

まとめ

多職種による専門的な栄養サポートは、患者さんの療養生活において医療的な意義を持ち、病院の利益にも繋がるでしょう。また、食は私たち人間にとって生命の源であり、生きる喜びです。NST介入に尽力することは、患者さんのQOL向上ももたらします。今後のNSTの可能性に期待が高まります。 

おわりに

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出典

（1）狩野太郎・神田清子「がん治療と食事　治療中の食べるよろこびを支える援助」医学書院,2015

（2）厚生労働省/チーム医療の推進(管理栄養士について)

https://www.mhlw.go.jp/shingi/2010/03/dl/s0319-9a.pdf

（3）東口高志 “栄養サポートチーム加算新設に至った経緯と その意味するもの”*

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjspen/25/6/25_6_1167/_pdf

（4）「わが国におけるNSTの現状と未来」

https://www.jstage.jst.go.jp/article/nisshoshi/104/12/104_12_1691/_pdf

（5）福原麻希「チーム医療を成功させる10か条ー現場に学ぶチームメンバーの心得ー」中山書店.2021.1

（6）チーム医療推進協議会：https://www.team-med.jp/archives/team/eiyosuport

（7）東口高志「NSTの運営と栄養療法　栄養管理の基本とチーム連携」医学芸術社.2006.10