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2024年に迫る、医師の働き方改革の要点は? 宿日直許可・申請と応召義務について

執筆者:平野 翔大 産婦人科医/産業医/医療ライター

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2024年の施行が迫る、医師の働き方改革。
働き方改革関連法自体は2019年4月から適用が開始されていますが、建設・自動車運転・医師のみが「猶予期間」として5年が与えられました。しかし2024年もあと1年半後に迫り、具体像が決まりつつあります。実際に2022年診療報酬改定でも、医師の働き方改革に関する項目が評価されています。

しかしCOVID-19などにより、医療逼迫とも言える状況が起きている現在、その取り組みが進んでいないのも現実です。医療機関で重要な業務を担う医師の働き方改革には、病院全体での取り組み、タスクシフティング、他業種の理解なども必要であり、2024年の施行に向けて早急な対策が必要になっています。

本稿では、医師以外の働き方改革にも触れつつ現状を整理し、今後必要な対策、その方法論などについて考えていきます。
第1~4回は、「医師に限らない働き方改革」の全体像、そして「医師の働き方改革」の全体像を解説し、各水準について解説しました。第5回からは、これらの大枠に付随する細かい部分について、現在の最新の解釈も交えながら解説していきます。
今回は大きな話題になっている「宿日直基準」と「応召義務の解釈」について解説します。


今後の労働時間の考え方について

医療業界、特に医師は「当直」「日直」「宿直」という言葉が用いられます。看護師では「夜勤」「準夜勤」と呼ぶことが多いのではないでしょうか。これはあくまで病院や業界による呼び名の違いであり、法律上は2つの労働形態のどちらかを指します。

1つは労働基準法第41条に規定される「宿日直勤務」であり、「通常の労働は行わず、労働者を事業場で待機させる」ことを指します。もう1つは労働基準法第32条に規定される「変形労働時間制」であり、「通常の労働を法定労働時間外に行う」ことを指します。看護師の「夜勤」は多くが変形労働時間制と考えられ、医師の「当直」は宿日直勤務と扱われる事が多いのが現状ではないでしょうか。

「宿日直勤務」を行うためには所轄労働基準監督署長の許可を得る必要性があり、要件が定められています。「変形労働時間制」は労使協定のみで実行することができ、この点が大きく異なります。そしてまさに現在話題になっている、「宿日直許可が得られるのかどうか」はこのどちらで夜間勤務を扱うかの話になります。

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宿日直勤務・許可について

「宿日直勤務」は「労働時間規制を適用しなくとも、必ずしも労働者保護に欠けることのない宿直又は日直の勤務で、断続的な業務」を対象にしており、つまり労働者の健康を害しない範囲の勤務を特例的に認める、という考え方です。
また厚生労働省は「医師、看護師等の宿日直許可基準」について、その特殊性から別途定めており、

  1. 通常の勤務時間から完全に解放された後のもの
  2. 宿日直中に従事する業務は、一般の宿日直業務以外には、特殊な措置を必要としない軽度または短時間の業務に限る(救急患者の診療など通常同様の業務が発生したとしても、稀であること)
  3. 一般の宿日直の許可の条件を満たしている
  4. 宿直の場合は十分な睡眠がとりうること等の条件を満たしている

を挙げています。つまり俗に言う「寝当直」のイメージであり、これまで慣例的に用いられてきた、夜間に救急車やウォークイン患者の対応を行う「当直」は「宿日直」にはあたらないと考えられます。
細かいところについては本項では取り上げませんが、ポイントや質問については厚生労働省がまとめて公開していますので、そちらをご覧ください。

・医療機関における宿日直許可~申請の前に~(厚生労働省)
https://iryou-kinmukankyou.mhlw.go.jp/pdf/outline/pdf/20220621_01.pdf
・医療機関の宿日直許可申請に関するFAQ・労働基準法の宿日直許可のポイント(厚生労働省)
https://iryou-kinmukankyou.mhlw.go.jp/pdf/outline/pdf/20220621_02.pdf

変形労働時間制について

そして宿日直と認められない業務については、医師も今後は看護師と同様、変形労働時間制による「夜勤」という扱いになり、通常の労働規制を受けます。 これまでに述べたように、労働時間の基本は1日8時間・週40時間ですが、労使の協定を行うことで、「1ヶ月以内の一定の期間を平均し、1週間あたりの労働時間がこれを超えない場合」には、1回で8時間を超える労働時間を設けたり、特定の夜勤がある週などで40時間を超過することが認められます。

但し、ほかの労働規制は全て適用され、1時間以上の休憩時間の確保や、22時から5時の労働に対する25%以上の割増賃金を払わなければならないのは、変形労働時間制であっても同じです。
また、医師においては今回の働き方改革において、9時間の勤務間インターバルが義務とされています。(※B・C水準の場合。A水準は努力義務。)

つまり、ある勤務の終了後、次の勤務までは9時間を空ける必要があります。また当直明けの勤務間インターバルは18時間であり、限界まで働いた際の勤務は下図のようなイメージになります。
医師でもシフト制や、宿日直許可を得ない場合には、このような勤務体制を確保する事が今後必要になります。

(参考文献1より)
なお勘違いされやすい労働形態にフレックスタイムがありますが、こちらは労働者各自が自ら選択して働く制度であり、労働者の時間選択性が低い医療機関にはあまりそぐわない働き方です。

賃金や頻度について

上記を基に、今の夜間勤務体制が「宿日直」なのか「夜勤」なのかについて考える、もしくはそれぞれに合致するように働き方や人数を工夫していく必要が生じます。宿日直許可は病院全体でなく、診療科や当番の種類などにより、一部のみ取得することも可能です。

宿日直許可を取得するメリットは大きく2つ、賃金と勤務体制です。先述したように夜勤になれば勤務間インターバルや連続労働時間の制限を受ける反面、宿日直許可を得ていれば宿日直後の勤務も可能になります。また夜勤では通常の賃金必要が必要になる反面、宿日直手当は「当該事業場において宿直又は日直の勤務に就くことの予定されている同種の労働者に対して支払われている賃金の一人1日平均額の1/3以上」を超えていれば問題ありません。

宿日直許可が得られない勤務体制の病院は、今後夜勤に伴う時間賃金+割増賃金を払う必要が生じます。また最低額を下回る「当直代」しか支払っていない病院は、宿日直許可を得たとしても宿日直手当を引き上げなければなりません。場合によっては大きな負担増になる可能性もあり、早めの取り組みが必要です。

なお、宿日直の回数は「宿直週1回、日直月1回」が限度とされています。つまり全ての当直が宿日直許可を取得したとしても、少なくとも7人は担当医師が必要です。但し回数については、人数不足や勤務の労働密度が薄い場合にはこれを超えて許可された事例もあります。

これらの宿日直許可については、これまで医療機関でも法外な運用がされてきたのは事実です。そして現在、労働基準監督署や厚生労働省労働基準局・医療勤務環境改善支援センターは、「これまでの問題のある運用」より、「今後の適正な運用」に目を向け、各医療機関からの相談や質問に前向きに対応する、という方針を取っています。積極的に行政機関などに相談してみると良いでしょう。

参考:厚生労働省「医療機関の宿日直申請に関するご相談について」
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_24880.html

応召義務の解釈について

宿日直許可や夜勤を考えるにあたり、同時に重要になるのが「応召義務」の解釈です。
医師法第19条第1項において、「診療に従事する医師は、診察治療の求があつた場合には、正当な事由がなければ、これを拒んではならない。」として、いわゆる医師の「応招義務」を定めています。
この応召義務に関連して、2020年12月に「基本的な考え方」(4)などをまとめた解釈が出ており、現在はこれに従って解釈するのが妥当です。以下に内容を紹介します。

まず応召義務の「義務」を誰に対して負っているかということですが、「国に対する公法上の義務であり、患者に対する私法上の義務ではない」と明記されました。「公法」とは、国や公益に関する法律で、「私法」は個人(と法人)の義務・権利に関する法律を指します。つまり、資格(免許)を持つことで国に対して、「正当な理由なく診療を拒まない」という義務は負いますが、全ての患者に対して常に要求されるものではないということです。

これを根拠に、例えば勤務時間の上限を超えたにも関わらず、「患者がそこにおり、応召義務がある」ということで該当医師に診療を要求することはできません。同様の理由で、診療時間や勤務時間外の勤務を強要されるわけでもありません。これまでこの応召義務、そして医師自身の献身的な労働により、長時間労働が常態化していたのは事実であり、今後は医師各自の労働時間管理も同様に重要という方向性とも言えます。

但し、「緊急時には必要な処置を取ることが望ましい」とは明記されており、適切な転院手配など含めた対応を行うことが望ましいのは事実です。

まとめ

今回は「宿日直許可」を中心に、参考となる窓口を含めご紹介し、労働法制の基本的なところに加え、医療機関独自の言葉などとの対応についても解説しました。施行まで1年半を切った今、実際の運用に向けて厚生労働省や労働基準監督署は前向きに様々な対応を行っており、各水準の適用申請の準備などと同時に、細かい運用に関する確認も行っていくのが良いでしょう。

前回までも解説してきましたが、医師の時間外規制はA水準でも労働基準法から見れば法外のレベルであり、既に過労死ラインに達するものです。そのため、他の部分についてはより強い健康確保措置などが求められ、宿日直許可や勤務間インターバルもこれに該当します。
しかし公益性の高い医療体制を維持するには、急激な規制ありき論ではついていけない現場も増えることが予想され、医療勤務環境改善支援センターの設置など、医療機関を支援する体制も順次整えられています。このような環境を活かしつつ、働き方改革施行時から適正に対応できる環境を整えるのが重要です。

またEpignoの「エピタルHR」では、今後この様な医師の働き方改革の細かい規制にも対応したHRソリューションを提供して参りますので、ご興味のある法人・担当者様はお問い合わせください。


おわりに

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出典

(1) 厚生労働省医療政策研修会, 「医師の働き方改革について」, 2019/6/7.
https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000516867.pdf
(2) 厚生労働省, 「宿日直関係資料」, 2021/7/19.
https://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/pdf/2021/210720_8.pdf
(3) 厚生労働省労働基準局長通知, 「医師、看護師等の宿日直許可基準について」. 令和元年7月1日 基発0701第8号.
https://www.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/T211112K0030.pdf
(4) 厚生労働省医政局長通知, 「応招義務をはじめとした診察治療の求めに対する適切な対応の在り方等について」. 令和元年12月25日 医政初1225第4号.
https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000581246.pdf

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    執筆者について

    平野 翔大
    平野 翔大
    産婦人科医/産業医/医療ライター 慶應義塾大学医学部卒業後、初期臨床研修、産婦人科専門研修を経て、現在は産婦人科・産業保健に携わりつつ、医療ライターとしても活動。父親の育児/育休支援をライフワークとしつつ、女性の健康・睡眠・ヘルスケアベンチャーなど様々な活動に携わる。資格として健康経営エキスパートアドバイザー・AFP(日本FP協会認定)・医療経営士3級(登録アドバイザー)。
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